注射吸毒人员感染丙肝艾滋的耐药性变化
来源: 毒品检测网   发布时间: 2019-09-27 00:53   24 次浏览   大小:  16px  14px  12px
注射吸毒是较危险的吸毒方式,并干扰了丙肝或者艾滋的患者,仍然在吸毒,可能会导致服用丙肝或艾滋病药物的耐药性变化。

静脉注射

丙型肝炎(简称丙肝)病毒(HCV)和艾滋病病毒(HIV)传播途径相似,共感染率高。在HIV阳性的静脉注射吸毒人群(IDUs)中,HIV-HCV共感染者比例高达90%。HIV和HCV共感染会加快慢性肝炎、肝硬化和肝癌等疾病的病程。在2011年以前,以聚乙二醇干扰素和利巴韦林为基础的疗法是治疗丙肝的主流,但是该治疗方案持续病毒应答(sVR)率只有50%左右,在HIV-HCV共感染人群中更低。

 

随着直接抗病毒药物的(DAAs)发展和应用,HCV的治疗情况得到了极大的改善,但是临床发现仍有10%的慢性感染者接受DAAs治疗后不能获得sVR,而治疗失败多跟预存耐药有关。DAAs联合治疗方案中几乎都包含了Ns5A抑制剂,但Ns5A抑制剂的天然耐药相关变异(RAVs)相当稳定,即使没有药物压力,仍能长时间存在于病毒准种中,且在我国主要流行的1b亚型中,Ns5A预存RVAs的流行率最高,因此Ns5A抑制剂的耐药问题将是我国DAAs治疗面临的一个巨大挑战。目前云南省Ns5A天然RAVs相关数据较少,本研究分析了云南省未接受抗HCV治疗的IDUs人群的Ns5A基因中天然存在的RVss及其流行水平,为今后引进更多的DAAs治疗方案提供基线数据。

 

2014年1—6月,在云南省大理州、德宏州、红河州、昆明市、临沧市和文山州通过哨点监测连续收集的288份未经HCV治疗的静脉注射吸毒者HIV-1和HCV抗体阳性血浆样本。

 

88份HIV-1和HCV抗体阳性的IDUs的血浆样品中,对Ns5A序列进行扩增和测序,共获得序列185条。其中大理州28条,德宏州47条,红河州19条,昆明市23条,临沧市36条,文山州32条。

 

在成功获得序列的185名研究对象中,男性171人,女性14人;平均年龄为37岁(16-55岁);汉族占62.7%(116人),其他名族占37.3%(69人);已婚占35.7%(66人),未婚占42.2%(78人),离异或丧偶占19.5%(36人),不详占2.7%(5人)。

 

Ns5A基因分型。185条序列中有7种HCV亚型,1A占11.4%(21条)、1b占9.7%(18条)、3A占23.2%(43条)、3b占38.9%(72条)、6A占5.9%(11条)、6N占7.6%(14条)和6乘A占3.2%(6条)。

 

Ns5A抑制剂天然耐药位点。在7种HCV亚型种均检测到了与Ns5A耐药相关的氨基酸变异位点。其中1A亚型中发现1条具有耐药相关位点变异的序列(1/21)、1b亚型的中发现17条耐药相关位点变异的序列(17/18)。3A、3b、6A、6b、6乘A亚型的所有序列中都发现耐相关变异位点。

 

1A亚型中仅发现1个耐药相关突位点K24R(1/21),1b亚型中的优势RAV为H58P(17/18),其他RAVs包括Q30R(4/18)、Q30L(1/18)、Y93H(1/18)、Y93T/s(1/18)、Y93N/D(1/18)。

 

在3A亚型中发现3个耐药相关的突变位点,优势亚型为H58P(43/43),其余2个RVAs为Q30K(1/43)、Q30T(1/43)。3b亚型中的优势RAVs为H58P、Q30K和L31M,发生率分别为97.2%(70/72)、95.8%(69/72)和88.9%(64/72),此外还发现1个RVAQ30T(1.4%,1/72)。

 

在6A亚型中发现Q30R(11/11)和Y93T(11/11)2个RAVs。6N亚型中仅发现1个RAV,为Y93s(14/14)。6乘A的优势RAVs为M28V(6/6)和H58P(6/6),此外,在93号氨基酸位点上产生了1个耐药相关变异Y93T(5/6)。

 

NA5A抑制剂的天然RAVs的特异性。为了进一步了解Ns5A抑制剂的天然RAVs是否具有亚型特异性,从数据库下载了129条1A亚型、241条1b亚型、73条3A亚型、17条3b亚型、32条6A亚型、5条6N亚型、3条6乘A亚型的Ns5A基因序列,分别对这些序列的RVAs进行分析。1b、3b、6A、6N、6xA亚型的优势RAVs是一致的。在1A亚型中,数据库来源的序列的RVAs相比云南省的明显丰富,RVAs发生率都比较低,在0.8%-3.1%之间。在1b亚型中,数据中Q30R的发生率明显比云南省的高。此外对于其他亚型,有些RVAs是云南省特有的,包括1b亚型中Y93T/s和Y93N/D、3A亚型中Q30K、3b中的Q30T。

 

近几年DAAs药物的研究取得极大的进展,截至2018年5月,已经有13种DAAs经美国食品药品管理局(FDA)或者欧洲药品管理局(EMA)批准上市,其中Ns5A抑制剂有6种,分别为DACLATAsVIR、VELPATAsVIR、LEDIPAsVIR、OMbITAsVIR、PIbRENTAsVIR、ELbAsVIR。

 

在进行DAAs治疗时,由于药物的选择压力,低频的携带耐药突变的准种继续复制而成为优势准种。而HCV天然耐药是在未接受过治疗的情况下,起始治疗时便对某些药物具有耐受性。这种天然耐药往往来源于某些亚型的天然多态性,即不同亚型在耐药相关位点的氨基酸与参考序列间存在差异,从另一个角度来说这些天然变异也可认为是亚型特异性变异,这种亚型特异性变异如果和该位点的耐药相关变异一致,就构成了天然耐药的基础。在本研究中,在云南省未经DAAs治疗的HIV-1和HCV共感染的IDUs中流行的7个亚型中均发现了一些特异性变异,部分位点的变异发生率为100%,如6A亚型的30R和93T、6N亚型的93s、6乘A的58P和28V等,这些在耐药相关位点的特异性变异和相关报告一致,是相应亚型潜在耐药的基础。

 

本研究发现,H58P作为优势RVA存在于1b、3A、3b、6乘A多个亚型中,H58P与DACLATAsVIR的耐药相关,但有研究发现,H58P对DACLATAsVIR的耐药性并不强,在体外耐药性仅为野生型的1.2倍。此外,在3b和6N中还分别存在优势RAVsQ30K和M28V,Q30K对DACLATAsVIR、LEDPAsVIR、PPI-668、ACH-3102具有耐药性,M28V与DA-CLATAsVIR、OMbITAsVIR、PPI-668、ACH-3102耐药相关,但是对DACLATAsVIR耐药性与H58P类似。Q30R和Y93T为6A亚型的优势RVAs,Q30R与DACLATAsVIR、LEDIPAsVR、ELbAsVIR、VELPATAsVIR等耐药相关,Y93T与VELPATAsVIR的耐药相关。6N亚型的优势RVAs Y93s与DACLATAsVIR、LEDIPAs-VR、ELbAsVIR、VELPATAsVIR、OMbITAsVIR的耐药相关。此外,临床治疗失败病人中最常见的RVAs L31M和Y93H在本研究中均有发现,L31M在3b亚型中发生率较高(88.9%),该位点能对DA-CLATAsVIR、LEDIPAsVR、ELbAsVIR、VELPATAsVIR、OMbITAs-VIR、ACH-3102、PPI-668等多种药物产生耐药,Y93H出现在1b亚型中,发生率为5.6%。

 

天然存在的RVAs会影响HCV的治疗效果。在VELPATAsVIR的临床三期实验中发现具有预存RAVs和无预存RVAs的12周的持续病毒应答率(sVR12)分别为88%和97%,且在含有天然Y93H的病人中,其sVR12仅为84%。CHEN等通过对数据库的HCV序列进行分析,发现针对Ns5A抑制剂的天然RAVs的发生率为29.6%。而本研究中发现除了1A亚型,其余亚型的天然RVAs发生率都达到了94.4%-100%,这些都提示不同的亚型采用Ns5A抑制剂进行DAAs治疗时可能存在一定的差异。

 

目前,DAAs治疗中的耐药问题逐渐引起了重视。在2018年更新的由美国肝病研究协会(AAsLD)和美国传染病学会(IDsA)联合发布的HCV感染检测、管理和治疗建议中,针对各基因型给出了相应的DAAs治疗方案,为选择治疗方案,需要进行基因型的测定。对于基因型1A,在选择使用含Ns5A抑制剂的治疗方案ELbAsVIR/GRAzOPREVIR和LEDIPAs-VIR/sOFOsbUVIR时建议进行基线耐药检测。对于基因型3,在选择sOFOsbUVIR/VELPATAsVIR和DACLATAsVIRPLUs sOFOsbUVIR治疗具有肝硬化的初始治疗者或已经治疗过但无肝硬化的患者时,要检测Ns5A抑制剂的RAs(Y93H)。我国2015年更新的《丙型肝炎防治指南》中针对DAAs初始治疗也指出,在患者用DAA抗病毒治疗前,一定要检测HCV基因型,针对基因1型患者,需要区分是1A型还是1b型。对于1A型HCV感染者采用sIMEPREVIR联合PR治疗时建议在治疗前检测耐药突变是否存在;但对于未采用sIMEPREVIR联合PR治疗1A型HCV感染者,及其他基因型感染者,认为没有必要在抗病毒治疗前进行病毒的耐药检测。

 

本研究对云南省HIV-1和HCV抗体阳性IDUs中HCV的Ns5A基因进行了耐药相关变异分析,结果提示,在该人群中普遍存在与Ns5A抑制剂耐药相关的变异。HCV基因型和亚型复杂,不同地区流行的差异性较大,基因耐药数据还有待进一步完善。对于Ns5A抑制的耐药情况,需要在扩大的临床治疗中加以关注,并评估其对治疗效果的影响。

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